Opieka zdrowotna w USA

Amerykańska służba zdrowia należy do najnowocześniejszych na świecie. Boryka się też jednak z wieloma problemami, na tle których NFZ wypada naprawdę nieźle.

Amerykański system opieki zdrowotnej jest dość skomplikowany i niejeden obywatel Stanów Zjednoczonych ma trudności z połapaniem się, jak to wszystko właściwie funkcjonuje. A to i tak wcale nie jest największy problem dotyczący leczenia w USA. W poniższym artykule postaramy się nieco przybliżyć ci zasady, na jakich działa amerykańska służba zdrowia.

Dowiesz się z niego m.in.:

jak przez lata zmieniał się system opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych,
na czym polega problem ze służbą zdrowia w USA,
co to jest Medicare,
co to jest Medicaid,
czy ubezpieczenie zdrowotne w Stanach jest obowiązkowe,
jak często trzeba zmieniać polisy,
dlaczego leczenie w USA jest tak drogie – i kto pokrywa jego koszty,
co to jest „Obamacare”,
co oznaczają pojęcia „deductible” i „co-payment”,
czy dzieci i kobiety w ciąży mogą się leczyć w USA za darmo,
jakie są zalety amerykańskiej służby zdrowia.

Do zrozumienia jej obecnego funkcjonowania potrzebna jest choć pobieżna znajomość historii opieki medycznej w USA. Otóż początkowo opierała się ona na bardzo prostym modelu, w którym pacjent rozliczał się bezpośrednio z lekarzem za świadczoną przez niego usługę. Pozwalało to m.in. negocjować ceny, a gdy na rynku pojawiło się więcej konkurujących ze sobą medyków – również wybrać tego, który pobierał niższe opłaty. Wraz z rozwojem medycyny dostępne były coraz bardziej zaawansowane, ale też droższe zabiegi, na które nie wszystkich było stać.

Ubezpieczenie zdrowotne w USA

Wymyślono więc system polis ubezpieczeniowych, gdzie płacąc regularnie niezbyt wygórowaną kwotę, można było liczyć na pokrycie kosztów szpitalnego leczenia poważniejszych obrażeń lub chorób. Da się to porównać do ubezpieczenia domu, którego właściciel otrzymuje rekompensatę za szkody wywołane przez duże, ale stosunkowo rzadkie zdarzenia losowe (np. pożar), ale już nie za częstsze, lecz drobne naprawy, takie jak choćby wymiana przepalonej żarówki. Odpowiednikiem takiej drobnej naprawy w systemie opieki zdrowotnej była „zwykła” wizyta u lekarza.

W dobie Wielkiego Kryzysu (lata 30. XX w.) amerykańscy pacjenci zaczęli mieć jednak problem z uiszczaniem należności nawet za tego typu wizyty. Wiele osób próbowało płacić lekarzom np. domowymi wypiekami, nabiałem lub żywym drobiem, ale z oczywistych względów nie mogło to być rozwiązanie na dłuższą metę. Ubezpieczyciele wpadli więc na pomysł uwzględnienia w polisach również rutynowych wizyt. I zwrócili się do rządu z prośbą o wsparcie finansowe, dzięki któremu wysokość składek nie zwiększyłaby się aż tak, by przeciętny człowiek nie mógł sobie pozwolić na ich opłacanie.

Amerykański rząd tego wsparcia udzielił, ale pod jednym warunkiem: owa wysokość składek miała zależeć od regionu geograficznego (konkretnego stanu), a nie od takich czynników jak wiek, płeć czy „sposób prowadzenia się” danej osoby. W efekcie młodzi, zdrowi ludzie musieli płacić tyle samo co starsi i schorowani, a ci dbający o dietę i regularną aktywność fizyczną – tyle samo co np. otyli palacze. I to właśnie było przyczynkiem do problemów, z którymi opieka medyczna w USA boryka się do dziś.

Ubezpieczenie nie było bowiem obowiązkowe, zaczęły więc masowo rezygnować z niego osoby dbające o zdrowie – a zatem takie, w przypadku których ryzyko poważniejszego zachorowania było stosunkowo nieduże. Uważały bowiem, że to niesprawiedliwe, iż muszą łożyć na tych, którzy o zdrowie nie troszczą się wcale, czyli jednocześnie których przyszłe leczenie będzie nie tylko bardziej prawdopodobne, ale też droższe. Część z tych osób odeszła do niezależnych od rządowego wsparcia ubezpieczycieli, którzy mogli kształtować zarówno wysokość składek, jak i zakres polisy ze znacznie większą dowolnością.

Spowodowało to sytuację, w której w systemie „głównym” pozostała tylko ta druga grupa, stanowiąca dla służby zdrowia istotnie większe obciążenie. Wartość wpływających składek ubezpieczenia przestała wystarczać na pokrycie kosztów opieki medycznej, polisy więc podrożały, a wielu Amerykanów nie mogło już pozwolić sobie na ich wykupienie. Dotyczyło to w dużej mierze osób starszych i mniej majętnych, których często po prostu też nie stać na to, by należycie dbać o zdrowie (np. płacąc za ogrzewanie w zimie czy kupując leki na wczesnych, mniej poważnych etapach choroby).

Medicare i Medicaid

W odpowiedzi na ten problem w 1965 r. wprowadzono poprawki do ustawy o pomocy społecznej (ang. Social Security Act), wprowadzając dwa obowiązujące do dziś programy opieki zdrowotnej: Medicare oraz Medicaid.

Medicare to finansowane z budżetu państwa ubezpieczenie obejmujące wszystkie osoby powyżej 65. roku życia, a także niektóre osoby niepełnosprawne i przewlekle chore w młodszym wieku. Dotyczy to również imigrantów, a konkretnie stałych rezydentów uprawnionych do otrzymywania świadczeń emerytalnych, ewentualnie tych, którzy legalnie przepracowali w Stanach przynajmniej 40 kwartałów.

Program Medicare podzielić można na trzy obszary:

pokrycie kosztów hospitalizacji i pobytu w domu opieki pielęgniarskiej – bezpłatne (dotyczy jednak tylko wyselekcjonowanych placówek medycznych, których listę można znaleźć tutaj);
pokrycie kosztów „zwykłych” wizyt lekarskich, transportu karetką, badań i usług ambulatoryjnych – wymaga odprowadzania miesięcznej składki;
pokrycie kosztów leków na receptę – wymaga dodatkowego odprowadzenia miesięcznej składki.

Program Medicaid z kolei finansowany jest z budżetu państwa i poszczególnych stanów. To wsparcie dla osób o niskich dochodach, w tym również imigrantów (stałych rezydentów), o ile spełnią oni pewne określone warunki, takie jak choćby wymóg mieszkania w USA od co najmniej 5 lat. Z funduszu Medicaid pokrywane są koszty zarówno wizyt lekarskich, jak i hospitalizacji.

Patologie i nadużycia

Rząd płacił za tę ostatnią na podstawie rachunków wystawianych przez szpitale, ale wkrótce okazało się to zbyt kosztowne. Określono więc odgórnie maksymalne ceny poszczególnych procedur szpitalnych, co niestety poskutkowało tym, że placówki wycofały z oferty część mniej opłacalnych (lecz wciąż przecież potrzebnych) usług.

Inną patologię zrodziło wprowadzone również w 1965 r. rządowe dofinansowanie dla szpitali akademickich, dzięki któremu stać je było na leczenie osób mniej zamożnych. Efekt? Szpitale prywatne zaczęły odsyłać tam tak dużo pacjentów (nawet w stanie krytycznym), że szpitalom akademickim zabrakło „mocy przerobowych”, by ich wszystkich leczyć.

W 1986 r. wprowadzono więc kolejne regulacje, które nałożyły na szpitale obowiązek badania każdego zgłaszającego się pacjenta i ustabilizowania jego stanu, jeśli jest to konieczne, ewentualnie zorganizowania transportu do placówki, w której będzie to możliwe (o ile dany szpital nie dysponuje np. odpowiednim sprzętem specjalistycznym). I to nawet wtedy, gdy pacjent nie chce lub nie ma jak za to zapłacić. Za naruszenie przepisów przewidziano kary idące w dziesiątki czy wręcz setki tysięcy dolarów, a oprócz tego np. zawieszenie dofinansowania, jeśli szpital je otrzymywał.

Oddziały ratunkowe niemal natychmiast zaczęto traktować jak darmowe kliniki. Zjawiało się w nich tak dużo pacjentów, że nie było jak wszystkimi się zająć. Co więcej, utrzymywanie tych oddziałów przestało się szpitalom opłacać. Część więc została zamknięta, w niektórych placówkach zaś zwiększono stawki innych usług medycznych, aby odrobić straty.

„Obamacare”

Wszystko to doprowadziło do takiego wzrostu cen za leczenie, że do dziś należą one do najwyższych na świecie. Ogromnych rzesz Amerykanów znów nie było stać na opiekę medyczną. W pewnym momencie aż 60% indywidualnych bankructw wynikało z zadłużenia z nią związanego, z czego 3/4 przypadków dotyczyło osób ubezpieczonych. Na początku drugiej dekady XXI wprowadzono więc kolejną reformę służby zdrowia w USA, znaną jako „Obamacare” – od nazwiska prezydenta Baracka Obamy, który podpisał ustawę w tej sprawie. Podobnie jak wcześniej, w latach 60. i 80., nie tyle zniesiono jednak przepisy, które generują problemy, ile raczej podjęto próbę naprawy sytuacji poprzez dodanie kolejnych.

Pełna nazwa ustawy to Patient Protection and Affordable Care Act (ustawa o ochronie pacjenta i opiece przystępnej cenowo), co często skraca się też potocznie do: ACA. Nałożyła ona na obywateli obowiązek wykupienia polisy ubezpieczeniowej – ten, kto się nie ubezpieczył prywatnie, podlegał odtąd karze. Obowiązek ów zniesiono w 2019 r. Ale większość zmian wprowadzonych przez „Obamacare” pozostaje w mocy.

ACA ukróciła na przykład praktyki firm ubezpieczeniowych polegające na odmawianiu sprzedaży polis osobom z poważniejszymi problemami zdrowotnymi, takimi jak historia nowotworów, cukrzyca czy nawet otyłość. Aby uniknąć spadku jakości usług medycznych, wprowadzono jednocześnie minimalne standardy, jakie musi spełniać taka polisa. Przestało więc być możliwe ubezpieczanie się np. tylko na okoliczność poważnych wypadków. Z drugiej strony ustalono odgórnie wysokość składek, znów niekoniecznie biorąc pod uwagę różny stopień dbałości o zdrowie u różnych ludzi. Uwzględniono tylko wiek (przy czym osoby starsze płacą maksymalnie 3 razy więcej niż młode), miejsce zamieszkania oraz to, czy ktoś pali papierosy.

Ujednolicono ponadto próg zamożności kwalifikujący do programu Medicaid, wcześniej mocno różniący się między poszczególnymi stanami. Najmniej majętni wciąż mogli liczyć więc na dofinansowanie. Podobnie jak firmy ubezpieczeniowe, które zażądały od władz wzięcia na siebie ewentualnego ryzyka związanego z wprowadzeniem „Obamacare”. Dzięki temu ceny polis nie poszybowały w górę tak szybko. Ostatecznie jednak i tak okazały się na tyle wysokie, że – jak pokazały badania z 2016 r. – blisko 4 miliony Amerykanów (z czego milion to ludzie wcale niezamożni) wolało zapłacić 1000 dolarów kary za brak ubezpieczenia, niż wykupić polisę.

To samo deklaruje wielu pracodawców, którym nowe przepisy narzuciły obowiązek ubezpieczania pracowników, o ile tylko w danej firmie zatrudniono tyle osób, że z przepracowanych przez nie godzin „uzbiera się” 50 etatów. Z tym że kary – wynoszące tu aż 2-3 tys. dolarów za każdą nieubezpieczoną osobę – naliczane są już tylko od etatowców (co zachęca do zatrudniania większej liczby ludzi w niepełnym wymiarze godzin).

Nawet jeśli jednak ktoś rezygnuje z ubezpieczenia, to prawdopodobnie wciąż dorzuca się do cudzej polisy, jako że pieniądze na wspomniane subsydia pozyskano, podwyższając podatki. A jakby tego było mało, to ubezpieczeni podatnicy płacą de facto za służbę zdrowia trzykrotnie: w podatkach, wykupując polisę (za kilkaset dolarów miesięcznie) i… korzystając z opieki medycznej. Ubezpieczyciel pokrywa bowiem tylko część związanych z tym wydatków.

Przeczytaj: Służba wojskowa w USA

Kto płaci za leczenie

A te nie są małe. Przykładowo badania krwi kosztują średnio 500-1000 dolarów. Jeden dzień pobytu w szpitalu – i to bez żadnych badań czy zabiegów – ponad 2 tys. dolarów. Badanie tomograficzne – ok. 6 tys. dolarów. Załóżmy więc, że chcesz zrobić badanie krwi kosztujące 1000 dolarów. Jeśli twoja polisa gwarantuje zwrot 80% wydatków na leczenie (co jest bardzo atrakcyjną ofertą), to wciąż musisz dopłacić jeszcze 200 dolarów. Jest to tzw. co-payment.

Inne kluczowe pojęcie to „deductible”, czyli określona w polisie kwota, po przekroczeniu której w danym roku nie ponosisz już żadnych kosztów leczenia. Jeśli wynosi ona np. 5 tys. dolarów, to dopóki nie wydasz tyle na służbę zdrowia, dopóty musisz ponosić „co-payment”. Za to jeśli czeka cię hospitalizacja za setki tysięcy dolarów, jej koszt pokryje w takim razie już ubezpieczyciel. O ile tylko dana polisa obejmuje akurat planowy zabieg, któremu masz się poddać…

Po zakończeniu leczenia placówka medyczna wystawia rachunek ubezpieczalni, ta zaś później ewentualnie jeszcze przysyła oddzielny rachunek tobie, jeśli kwota „deductible” w danym roku nie została jeszcze osiągnięta. I właściwie aż do tego momentu nie ma pewności, ile trzeba będzie zapłacić. Można co najwyżej zapoznać się z orientacyjnymi cenami na stronach internetowych poszczególnych placówek. A zanim udasz się do którejś z nich, koniecznie upewnij się, że współpracuje ona z twoim ubezpieczycielem (sprawdzisz to z kolei na jego stronie). W przeciwnym razie może się okazać, że nawet mimo wykupienia polisy poniesiesz pełen koszt świadczonej tam usługi.

Samą polisę zaś wybiera się i wykupuje raz do roku, na przełomie listopada i grudnia. W innych terminach można to zrobić tylko wtedy, gdy okoliczności życiowe danej osoby ulegają istotnej zmianie (chodzi np. o ślub, rozwód, narodziny dziecka czy utratę pracy). Musisz też wiedzieć, że nawet jeśli odpowiada ci dotychczasowa umowa z ubezpieczycielem, to raczej nie ma możliwości, by ją po prostu przedłużyć. Rokrocznie zmienia się bowiem zarówno wysokość stawek, jak i zakres polisy.

Dzieci i kobiety w ciąży

Warto zaznaczyć, że – inaczej niż w Polsce – dzieci do 18. roku życia i kobiety w ciąży nie są automatycznie objęte bezpłatnym ubezpieczeniem. Na szczęście lokalne władze (stanowe, miejskie) zwykle oferują im pomoc, jeśli sytuacja finansowa tych osób nie pozwala na wykupienie ubezpieczenia. Co ważne, uzyskanie tańszej lub bezpłatnej opieki zdrowotnej dla dziecka nie wpływa ujemnie na status imigracyjny jego rodziców (którym jeśli np. starają się o zieloną kartę, nie wolno zasadniczo korzystać z pomocy społecznej).

Lokalne programy opieki zdrowotnej

Rzeczone lokalne władze czasem zresztą finansują także programy dostępne dla każdego, niezależnie od jego dochodów czy faktu posiadania polisy. Największym przykładem takiego przedsięwzięcia jest nowojorska organizacja NYC Health and Hospitals, obejmująca kilkanaście szpitali, a do tego centra urazowe, przychodnie i domy opieki (łącznie 70 placówek). Z podstawowych usług medycznych może dzięki niej korzystać każdego roku ponad milion mieszkańców miasta.

Zalety amerykańskiej służby zdrowia

Wiedząc, jak wygląda opieka medyczna w USA, nietrudno spojrzeć łaskawszym okiem na polski system bazujący na NFZ i uzupełniany przez prywatną służbę zdrowia (w porównaniu ze Stanami wciąż nie aż tak drogą). Oprócz niezaprzeczalnych minusów system amerykański ma też jednak kilka istotnych zalet.

Należy do nich chociażby nowoczesny, wysokiej klasy sprzęt specjalistyczny, do którego przyjemny wystrój szpitala, kliniki czy przychodni to już tylko miły dodatek. Również kompetencje znacznej większości lekarzy stoją na bardzo wysokim poziomie, a praktycznie cały personel placówek medycznych cechuje życzliwe i pełne troski podejście do pacjentów. Pionierskie operacje oraz innowacyjne metody leczenia to zaś kolejny powód, dla którego tak wiele osób przyjeżdża do Stanów w celach medycznych z zagranicy (warto wiedzieć, że wystarczy do tego „klasyczna” wiza turystyczna B-2).

Przeczytaj: Jak zacząć pracować w USA?

Zdjęcia: Unsplash.com, Pixabay.com

Tagi

życie w USA